デイサービス セルフケアプラン作成（全4ステップ）

第1表：意向および総合的な援助の方針（編集可）

第2表：課題・目標・サービス内容（プレビュー）

1. 第1表：居宅サービス計画書（１）（基本情報・意向・総合的な援助の方針・同意署名欄）
2. 第2表：居宅サービス計画書（２）（生活全般の課題・長期目標・短期目標・サービス内容）
3. 第3表：週間サービス計画表（6:00〜24:00 週間タイムテーブル）
4. 第6表：サービス利用票（1〜31日 予定・実績2段カレンダー）
5. 第7表：サービス利用票別表（単位数内訳・支給限度基準額管理）
6. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【参考下書き】＆ 提出チェックリスト

※第1〜3表・第6〜7表は全国共通の厚生労働省標準様式に準拠しています。提出時の作成依頼届出書（表紙）については自治体ごとの指定書式がある場合もありますので、6枚目を下書きとしてお住まいの市区町村窓口でご確認ください。

利用予定のデイサービス担当者へ「この条件（曜日・要介護度）で受入可能か」をオンラインで簡易確認していただくための画面リンクです。